TEER 失敗後の手術結果: さらなる洞察、切断からの危険信号

Dec 29, 2023

アリゾナ州フェニックス—僧帽弁経カテーテルエッジツーエッジ修復（TEER）の失敗に対する外科的再介入のリスクは「無視できない」ことが、CUTTING-EDGEレジストリの新たな分析で確認され、僧帽弁（MV）置換手術も関連している修理よりも潜在的な危険が伴います。

ここTVT 2023でこの分析を発表したサイード・ザイド医学博士（テキサス州ヒューストン・メソジスト・デベイキー心臓血管センター）は、「僧帽弁修復術と比較して、僧帽弁置換術は複数の要因によりTEER失敗後に重大なリスクを伴う」と述べた。紹介は非常に重要かもしれない。」

ザイド氏はTCTMDとの会談で、特に修理をより実現可能な手順にすることを目的とした、この分野におけるイノベーションの必要性も強調した。 「TEERが失敗した後の僧帽弁の修復性を向上させるために、TEERデバイスをこじ開けるメカニズムの開発という点で技術の進歩が必要です」と同氏は述べた。 「それが将来のテクノロジーの大きな焦点となるはずです。」

現在、原発性および続発性僧帽弁閉鎖不全症（MR）に対して、世界中で15万件を超えるTEER手術が実施されているが、TEER手術が失敗した場合に患者がどのように対処し、外科的介入を正当化するかについてのデータは限られている。 国際的な CUTTING-EDGE レジストリはこれらの患者を追跡しています。以前のスナップショットでは、TEER 不全の時期に応じた外科的介入のリスクと、基礎となる MR 病理がその後の外科的リスクに及ぼす影響が強調されています。

TEERが失敗した後の僧帽弁の修復性を向上させるために、TEERデバイスをこじ開けるメカニズムの開発という点で技術の進歩が必要です。サイード・ザイド

この最新の分析では、外科的修復後の結果と以前に配置されたデバイスの交換後の結果を比較することを目的としました。 オリジナルの MitraClip デバイス (Abbott) が登録されている患者の半数以上で使用され、続いて NT、NTR、NTX の反復が行われました。 最新の G4 デバイスで治療を受けたのは 2 人の患者だけで、Pascal clasping device (Edwards Lifesciences) を受けたのは 4 人だけでした。

世界中の 34 のセンターが CUTTING-EDGE に参加しています。 今回の分析では、2005年にはTEER手術を受け、その後2009年から2020年の間のある時点で外科的再介入が必要となった患者332人の転帰を調査した。

これらの手術の大部分はMV置換術(92.5%)と残りの修復であり、結果は30日と1年で比較されました。

Zaid がここで示したように、そもそも TEER を引き起こす根本的な病理は主に一次 MR であり、この適応が二次 MR よりもずっと早くに認められたという事実を反映しています。 症例のわずか 38.5% が二次 MR であり、14% が混合型でした。

手術で救出

手術時、MV 修復の STS PROM スコア中央値は 4.0% でした。 患者の半数（51.3%）は心臓チームによって低または中程度の手術リスクがあると判断され、外科的再介入の理由は患者の 3 分の 1 で再発性 MR、さらに 28.7% で残存 MR、単一リーフレットでした。 25% でデバイスの取り付け、21.8% で部分的な弁尖剥離、14.5% で僧帽弁狭窄が発生しました。

ザイド氏は、オペレーターは、より新しい位置変更可能な装置のおかげで、弁尖の剥離率を減らすことがすでにうまくなっていると指摘した。 残存MRおよび僧帽弁狭窄率は、将来の失敗率を抑制するために介入医がさらにできる領域を示していると同氏は述べた。 「これらは最適化できるものです。」

僧帽弁逆流、三尖弁逆流、または右心室機能不全については、TEER 前、TEER 後、または手術前において、その後外科的 MV 修復と置換で治療を受けた患者間で実際の差異はありませんでした。 手術までの時間もグループ間で差はありませんでした。

しかし、手術の特徴から、緊急手術に送られた患者は修復よりもMV置換術を受ける可能性が高く、三尖弁手術の同時手術も必要となる傾向が高いことが示された。 また、院内転帰は置換療法と修復療法で治療された患者でほぼ同様でしたが、長期の転帰は異なるパターンに従いました。 30日までに、MV修復患者の4%が死亡したのに対し、置換患者の17.7%が死亡し、1年までに統計的に有意な差が認められた（10.5% vs 33.3%; P = 0.041）。

24 か月までの累積生存率も、90.3% 対 70.4% で、交換よりも MV 修復が有利でした。 前に示したように、選択的再介入は修復手順である可能性が高いのに対し、緊急の再介入は交換である可能性が高くなります。

改善の余地あり

重要なポイントは数多くある、と CUTTING-EDGE レジストリの主任研究員であるギルバート・タン医師、MBA (ニューヨーク州マウント・サイナイ医療システム) は述べています。

「私の観点からすると、初めて TEER を行うとき、まず第一に、軽度またはより良い MR が確実に出てくるようにしたいと思うでしょう」と同氏は TCTMD に語った。 今年初めに発表された、TEERで治療を受けた初発MR患者のSTS/ACC TVTレジストリ分析が明らかにしたように、「1+以上のMRを有する患者の割合はそれほど高くない」とTang氏は述べた。 「その割合はわずか約 67% ですが、リスクの低い患者に TEER を開始するのであれば、外科医である私にとってこれはかなり容認できないことです。ですから、私たちはコミュニティとして、最初に結果を最適化するよう真剣に努める必要があります。」

最新世代の MitraClip である G4 を使用した最近の結果は、30 日間でほぼ 90% の 1+ 以上の MR 率を得ることが可能であることを示唆している、と同氏は付け加えました。 残存 MR 率が低いほど、将来的に失敗した TEER の手術率も低くなります。

「しかし、もし手術が失敗し、外科的修復さえも失敗する可能性がある場合は、これらの患者を外科的介入のために早期に紹介する必要があります」とTang氏は続けた。 後に紹介された患者は、右心不全や三尖弁介入が多くなり、より病気になる傾向があった。 「そのため、僧帽弁の単独手術よりも手術がより複雑になります。さらに他の作業を行う必要があり、そのためリスクが高まります。また、ショック状態に陥っていたり、ショック状態にあるために緊急に手術をしなければならない場合には、明らかな心不全になると、手術のリスクも高まります。」

Zaid 氏と Tang 氏はどちらも、TEER 後の修理をより実現可能な選択肢にするためにイノベーションがどのように役立つかについてのアイデアを持っていました。 それには、再内皮化と治癒後にクリップとクラスプをこじ開けて小葉への損傷を最小限に抑え、回収可能な組織の量を最大化する技術や、結合を解除して単一の開口部を再び作成する機構を備えたデバイス自体の開発が含まれる可能性があります。

さらに、Zaid博士は、特定の解剖学的構造において、他の弁尖修正技術や技法、環状装置、または経カテーテルMV置換術は、「TEER失敗後の僧帽弁の修復性を改善し、おそらく手術の必要性を回避する可能性がある」と述べた。

「このレジストリからは、この分野を実際に前進させるために学べる多くの機会があると思います」とタン氏は付け加えた。

重要なことは、登録には手術を拒否された患者、手術を受けなかった患者、またはその後の手術を受けないことを選択した患者が登録されていないことである、と同氏は指摘した。 。」

Tang氏は、引き続き最初の患者選択が重要であり、二次MR患者にはまずガイドラインに沿った薬物療法を最大限に活用する必要がある一方、一次MR患者には必要に応じて外科的ケアを提供する必要があると指摘した。 「外科的僧帽弁修復術では、軽度またはより優れたMRでほぼ完璧な結果を[達成]できれば、実際に患者の余命は回復することがわかっていますが、TEERの問題は、回復できなかった場合です。中等度以上のMRが残ったとしても、それが患者の余命を回復させるわけではなく、実際、死亡率に影響を与えることを示すデータがいくつか得られています。」

私の観点からすると、初めて TEER を行う場合、まず第一に、軽度またはより優れた MR が確実に登場するようにしたいと考えます。ギルバート・タン

Zaid氏の発表に続いて、パネリストのリンダ・D・ギラム医師（ニュージャージー州モリスタウン・メディカルセンター）は、交換率と修復率の「大きな差」は、処置よりも患者の素質を物語っている可能性が高いと指摘した。 「そこには彼らの死亡リスクを本当に高めるものがたくさんあったので、それらの（死亡率の）データを解釈するのは少し難しいと思います」とギラム氏は語った。

「修理可能性を向上させる方法があるなら、それはおそらく悪いことではないでしょう」と彼女は付け加えた。 「針が動いていないことは注目に値します。依然として大多数の患者が修理ではなく交換されており、それ自体が物語っていると思います。」

心臓胸部外科医の金子毅医師（マサチューセッツ州ボストンのバーンズ・ユダヤ病院）は、これらのデータにはインターベンション心臓専門医にとって重要な示唆があるとコメントした：低リスクの変性MR患者は通常、外科的MV修復が非常にうまくいくということである。 最初はTEERで治療され、その後代替治療を受ける場合、それが転帰に重大な影響を与える可能性があると同氏は述べた。

「しかし、ここで、これらの失敗したTEER患者に修復[を提供する]ことができれば、おそらくそれはこれらの若い患者にTEERの選択肢を開くかもしれません」と金子氏は述べた。

シェリー・ウッドは、TCTMD の編集長であり、CRF の編集ディレクターです。 彼女はマギル大学で学士号を取得しました…

Zaid S. 僧帽弁修復とエッジツーエッジ経カテーテル僧帽弁修復後の置換: CUTTING-EDGE レジストリからの結果。 発表場所: TVT 2023。2023 年 6 月 8 日、アリゾナ州フェニックス。

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